Приложение N 1 к приказу

 Министерства труда и социальной защиты

от 07.02.2014 № 80н

 

ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ

СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА ГОСУДАРСТВЕННЫМ НОРМАТИВНЫМ

ТРЕБОВАНИЯМ ОХРАНЫ ТРУДА

 

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 14.11.2016 N 642н)

 

Декларация соответствия

условий труда государственным нормативным

требованиям охраны труда

 

    _______________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления деятельности,

___________________________________________________________________________

                идентификационный номер налогоплательщика,

___________________________________________________________________________

              основной государственный регистрационный номер)

заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)

___________________________________________________________________________

      (наименование должности, профессии или специальности работника

___________________________________________________________________________

    (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),

___________________________________________________________________________

 индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность

___________________________________________________________________________

          занятых работников в отношении каждого рабочего места)

по  результатам  идентификации   не  выявлены   вредные  и  (или)   опасные

производственные  факторы  или  условия  труда по результатам  исследований

(испытаний)  и  измерений вредных и (или) опасных производственных факторов

признаны   оптимальными  или  допустимыми,   условия   труда  соответствуют

государственным нормативным требованиям охраны труда.

Декларация подана на основании ____________________________________________

___________________________________________________________________________

    (реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную

___________________________________________________________________________

       оценку условий труда, и (или) протокола (протоколов) проведения

       исследований (испытаний) или измерений вредных и (или) опасных

                        производственных факторов)

Специальная оценка условий труда проведена ________________________________

___________________________________________________________________________

 (наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда,

___________________________________________________________________________

               регистрационный номер в реестре организаций,

___________________________________________________________________________

               проводящих специальную оценку условий труда)

 

Дата подачи декларации "__" ____________ 20__ г.

М.П. <*>             ________________   ___________________________

                      (подпись) <*>       (инициалы, фамилия) <*>

Сведения о регистрации декларации <**>

___________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Федеральной службы по труду

___________________________________________________________________________

               и занятости, зарегистрировавшего декларацию)

 

              __________________     _______________________

              (дата регистрации)     (регистрационный номер)

 

М.П.                _________        ______________________________________

                    (подпись)         (инициалы, фамилия должностного лица

                                       территориального органа Федеральной

                                          службы по труду и занятости,

                                         зарегистрировавшего декларацию)

 

--------------------------------

<*> Декларация подписывается руководителем юридического лица и заверяется его печатью (при наличии), либо подписывается лично индивидуальным предпринимателем.

<**> Заполняется территориальным органом Федеральной службы по труду и занятости в случае поступления декларации на бумажном носителе. При подаче декларации в электронном виде данная информация заполняется автоматически с учетом места нахождения рабочих мест, в отношении которых подается декларация.