8 (495) 343-99-54
115582, Москва, Домодедовская, дом 24, корпус 3
Приложение N 1 к приказу
Министерства труда и социальной защиты
от 07.02.2014 № 80н
СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА ГОСУДАРСТВЕННЫМ НОРМАТИВНЫМ
ТРЕБОВАНИЯМ ОХРАНЫ ТРУДА
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минтруда России от 14.11.2016 N 642н)
Декларация соответствия
условий труда государственным нормативным
требованиям охраны труда
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления деятельности,
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)
___________________________________________________________________________
(наименование должности, профессии или специальности работника
___________________________________________________________________________
(работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),
___________________________________________________________________________
индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность
___________________________________________________________________________
занятых работников в отношении каждого рабочего места)
по результатам идентификации не выявлены вредные и (или) опасные
производственные факторы или условия труда по результатам исследований
(испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов
признаны оптимальными или допустимыми, условия труда соответствуют
государственным нормативным требованиям охраны труда.
Декларация подана на основании ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную
___________________________________________________________________________
оценку условий труда, и (или) протокола (протоколов) проведения
исследований (испытаний) или измерений вредных и (или) опасных
производственных факторов)
Специальная оценка условий труда проведена ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда,
___________________________________________________________________________
регистрационный номер в реестре организаций,
___________________________________________________________________________
проводящих специальную оценку условий труда)
Дата подачи декларации "__" ____________ 20__ г.
М.П. <*> ________________ ___________________________
(подпись) <*> (инициалы, фамилия) <*>
Сведения о регистрации декларации <**>
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по труду
___________________________________________________________________________
и занятости, зарегистрировавшего декларацию)
__________________ _______________________
(дата регистрации) (регистрационный номер)
М.П. _________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия должностного лица
территориального органа Федеральной
службы по труду и занятости,
зарегистрировавшего декларацию)
--------------------------------
<*> Декларация подписывается руководителем юридического лица и заверяется его печатью (при наличии), либо подписывается лично индивидуальным предпринимателем.
<**> Заполняется территориальным органом Федеральной службы по труду и занятости в случае поступления декларации на бумажном носителе. При подаче декларации в электронном виде данная информация заполняется автоматически с учетом места нахождения рабочих мест, в отношении которых подается декларация.